Questionnaire :: NUTRITION AU NATUREL

BIENVENUE - Questionnaire

Merci de renseigner le plus précisément le questionnaire suivant :

Poids : *

Taille : *

Tour de taille, au niveau du nombril : *

Age : *

Avez-vous actuellement un traitement médicamenteux ? *

Si oui, pour quelle(s) pathologie(s)? *

En général, comment est votre activité ? *

Sédentaire

Normale

Importante

Très importante : sportif de haut niveau

Avez-vous une bonne hydratation quotidienne *

Oui

Non

Que prenez-vous au petit déjeuner ? *

Prenez-vous une ou des collations dans la journée *

Matinée

Après-midi

Soirée

Que prenez-vous le plus souvent au déjeuner ? *

Que prenez-vous au dîner ? *

Merci d'indiquer ci-après vos attentes : *

NOM Prénom *

Ville/Pays : *

Téléphone : *

E-mail : *

Besoin d'un suivi nutritionnel personnalisé ?

Je vous le propose au prix de 25,00 euros. Il se fait à la semaine, soit par mail, par téléphone ou par sms. Vous avez la possibilité de me poser vos questions, tout au long d'une semaine.

Le paiement se fait après mon contact : nous convenons d'un rendez-vous et vous pourrez faire votre règlement ci-dessous :

(Ne faites pas de paiement avant mon contact).

Quelles sont vos réponses ?

- Ressentez-vous de la fatigue matinale ?

- Ressentez-vous de la fatigue après les repas ?

- Avez-vous des brûlures d'estomac ?

- Votre transit est-il souvent perturbé ?

- Avez-vous une ou des infections chroniques ?

- Souffrez-vous d'allergies saisonnières ?

*Si vous n'avez pas de réponses positives : tout va bien.

*Si vous avez au moins trois réponses positives : il est peut-être temps de faire votre bilan nutritionnel, en faisant le point sur vos habitudes alimentaires. Vous remplissez votre bilan de santé (vos données sont confidentielles) et je vous contacte. Alors n'hésitez plus !